经方治外感发热“汗出而散”

　　大青龙汤治疗“体若燔炭”

　　张某，男，26岁，农民，于1976年夏季就诊。患者收麦后，用凉水洗身，当风纳凉，至夜半，身寒肢冷，随之发热，并有寒战，急邀医疗队诊治。余至其家中，只见患者复被而卧，面赤身热，心烦不宁，唇舌干燥，口渴而饮，脉浮数有力。测体温39.6℃，扪之通身干热无汗。综合脉症，此系外寒郁闭，暑热内蕴，为表寒里热实证，急以大青龙汤解表清里，少加生津清肺之品治之。

　　方药：生麻黄10g，桂枝10g，炒杏仁10g，生石膏30g，生甘草10g，生姜10g，大枣5枚，芦根30g。当时到乡卫生院急取1剂，水煎2次，每次约500ml，4小时内将两次药汁服完，服后汗续出，渐之大汗。翌日晨，体温降至38.2℃，精神稍安，但时时索饮。于上方减麻黄为5g，桂枝5g，加麦冬30g。服用1剂，体温已至36.8℃，诸症若失。嘱多食稀粥以滋润营卫，恢复体力。

　　按语：大青龙汤证多见于形体壮实之人，病在太阳经，所以寒热明显，但由于表寒郁闭较重，使里热难以外透，故呈现“体若燔炭”、无汗烦渴之症。此乃表寒里热证，但也反应正邪交争之势正炽；若是体虚之躯，寒邪可能直入三阴，而出现急性呕吐泄泻之患。仲景为使后人明确此方奥义，特指出“不汗出而烦躁者”，其中“不汗出”尤为重要，故治疗当以汗法为宜。《素问·生气通天论》云：“体若燔炭，汗出而散。”大青龙汤乃为对证之举。由于汗多伤阳，故仲景于方后告诫之：“一服汗后，停后服。若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风，烦躁，不得眠也。”本例有暑热伤阴之症状，故先后加入芦根、麦冬，以滋填肺胃之阴，不致汗出而致气阴两伤之虞。

　　柴胡桂枝汤治疗“发热微恶寒”

　　谢某，女，17岁，学生，于1995年6月就诊。患者于3天前不慎着雨，出现恶寒发热，腰背困疼，鼻塞声重，当时体温37.8℃，自服复方阿司匹林(APC)与感冒通片，略有好转，但寒热仍未去。刻诊：苦闷病容，身困肢疼，时值夏月，却着夹层衣服，口苦不欲咽，咽干不欲饮，体温37.8℃，舌苔薄白而润，脉象浮弦。此系太阳少阳合并证，治以和解太少二经之邪，方取柴胡桂枝汤加味。

　　方药：柴胡15g，桂枝6g，炒白芍6g，黄芩6g，太子参6g，清半夏6g，生姜6g，大枣10枚，炙甘草5g；另加藿香10g，香薷10g(此二味后下)。二诊：上方服用1剂，似有汗出，3剂后，身徐徐汗出，顿感身体轻快，食欲略增，鼻塞已通，欲饮水润咽，唯体温仍在37.3℃左右，身困肢疼未去。上方加入羌活、独活各5g，服用3剂，体温36.8℃，余症悉除。

　　按语：太阳少阳两经合并症在临床上并不少见，其机理为“表证虽不去而已轻，里证虽已见而不甚”(柯琴语)，故仲景取桂枝之半，以解太阳未尽之邪；取柴胡之半，以解少阳之微结。但病邪已有趋里之势，故以柴胡冠桂枝之前，以扩展人们的视野，含有“既病防变”之义。论中所说的“发热微恶寒”，不若太阳经的“发热恶寒”，亦不若少阳经之“寒热往来”，以示太阳证已轻，少阳证未甚。支节即四肢百节，所以会出现“烦痛”，与少阳经气不利有关，少阳经气得到疏解，“支节烦痛”自然会消失。病在夏月，笔者加入藿香、香薷，以利祛除暑热；后加入少量辛温利窍的羌、独活，有利于表邪的疏散。柴胡桂枝汤还可用以治疗癫痫、胃痛、冠心病、胆囊炎、急性胰腺炎等病，其机理在于此方能疏解表里、上下、内外等邪气。正如清代卢之颐所说，“小柴胡复桂枝汤各半，凭枢叶开，并力回旋，外入者内出，上下者下上矣。”

　　麻黄桂枝各半汤治疗“若形似疟”

　　林某，男，32岁，于1997年8月就诊。患者恶寒发热已5日，每至下午约3～4时许，始恶寒而后发热，体温多在37.5℃左右，入夜可至38.5℃。伴见头疼身困，腰痛，食欲尚可，偶有咳嗽。曾服用抗生素和抗感冒药物，汗出后有所好转，但下午的寒热症状并未减轻。刻诊：精神疲惫，面有赤色，症状如前所述。体温36.8℃(上午)，舌苔白滑，脉浮细。分析脉证，为风寒郁表，不得宣泄所致。治以辛温解表轻剂，方用桂枝麻黄各半汤。

　　方药：桂枝10g，炒白芍10g，麻黄5g，炒杏仁5g，炙甘草5g，生姜5g，大枣3枚。嘱上午煎服一次，下午煎服一次。二诊：至翌日下午寒热与咳嗽已失，但头疼、腰痛、身困仍无缓解。于上方加羌活、独活各6g。三诊：服用1剂，已有效果；继服1剂，病已痊愈。

　　按语：寒热“如疟状”，即寒热发作有一定时间性，并非疟疾，似乎也可以用小柴胡汤治之。但彼方证为半表半里证，多伴有口苦、咽干、目眩，或胸胁苦满，或呕而发热；而此例无此兼症，说明风寒袭表较轻，未及少阳，故仲景不取小柴胡汤，而取桂枝汤与麻黄汤合而为一，其用量较原方减少，如桂枝由三两减为一两十六铢，麻黄由三两减为一两，且桂枝量重于麻黄，意在以调和为主，佐以开泄腠理。本例寒热5日，但热度不高，每于下午发热，有如发疟之状，正与桂枝麻黄各半汤证相吻，故服之自然取效。后加小量羌独二活，以助搜风通络之力，其头疼腰痛随之消除。

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（实习编辑：张真瑞）