承气汤系列方在骨伤科的应用

　　伤后便秘：采用大、小承气汤

　　《正体类要》云：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”脏腑不和则传导失司，糟粕积滞于内，骨伤科疾病见阳明腑实者甚多。《内经》说：“人有所坠堕，恶血留内，先饮利药”。《理伤续断秘方》曰：“如伤重，第一用大承气汤或小承气汤。”这些都是预见伤后必有燥实内结症的理论依据。临床上若表现为腹部胀满疼痛，按之痛甚，大便干结难下，欲解不能，甚则数日不大便，午后潮热等症状，即可用大承气汤(大黄12g、厚朴24g、枳实12g、芒硝6g)攻下实热、荡涤燥结。临床上若表现为大便不通，谵语潮热，脘腹痞满者，可用小承气汤(大黄12g、厚朴6g、枳实9g)泻热通便、破积除满。临床若热结过甚又兼气血不足者，可用黄龙汤(大承气汤加人参、当归、甘草、桔梗)扶正攻下以攻补兼施。

　　伤后蓄血：采用桃核承气汤

　　桃核承气汤(桃仁12g、大黄12g、桂枝6g、甘草6g、芒硝6g)是治疗下焦蓄血证的主方。《千金要方》中用桃核承气汤治疗“堕落瘀血”，《正体类要》用之治疗“损伤血滞于内作痛或发热发狂”。近年来，临床脊柱、骨盆骨折溢血于少腹，或泌尿系统损伤的患者，症见少腹膨癃、疼痛阵作、小便不利、烦躁不宁等，往往用桃核承气汤三两剂便可诸症悉减。其配伍特点在于既行血分瘀滞，又解气分郁结，活血而不耗血，祛瘀又能生新。

　　伤后食少：采用调胃承气汤

　　调胃承气汤(大黄12g、甘草6g、芒硝10g)功善缓下热结，主治肠胃积热引起的病症。骨伤科患者多卧床制动，常脾胃呆滞，临床表现为脘腹痞满，不思饮食，嗳气频作，甚则呕吐不止，若积滞化热还有胃脘烦满、呕恶泛酸等症，临床可用调胃承气汤泻热和胃、调理中州。调胃承气汤方中虽也有大黄、芒硝，但以甘草与大黄同煎，其功缓下，缓解了大黄的泻下之性。现代药理学研究表明，大黄与甘草同煎后，测定的鞣质(收敛成分)煎出率增高。临床若见伤后食少、纳呆者，可用调胃承气汤以“调胃气”。

　　伤后腹胀：采用复方大承气汤

　　复方大承气汤(厚朴15g、炒莱菔子30g、枳壳15g、大黄15g、赤芍15g、芒硝9g、桃仁9g)功用通里攻下、行气活血。临床有骨盆骨折者，伤后可见腹胀如鼓，疼痛不休，矢气频出，以手按之虽胀而不坚硬，就辨证而言亦属阳明腑实证，但若用大承气汤泻之，则往往大便通而腹胀不除，而复方大承气汤以大承气汤(枳壳易枳实)为主，通里攻下，配以莱菔子、赤芍、桃仁行气导滞，活血化瘀，既可助方中诸药荡涤积滞，又可防止梗阻导致局部血瘀气滞引起的组织坏死。

　　伤后阴虚：采用増液承气汤

　　増液承气汤(玄参30g、麦冬25g、生地黄25g、大黄9g、芒硝4.5g)功用滋阴増液、泄热通便。骨伤科疾病常见阴液亏损者甚多，由于伤后或术后出血过多，耗伤阴液，或瘀血化热，灼伤津液，或素体阴液亏损复罹伤患，常表现为烦热口渴，咽干舌燥，午后发热，小便短赤，大便秘结，或伴有面色苍白，头晕心悸，舌质淡、苔薄黄、少津等，此时且不可用承气汤攻之，当以増液承气汤増液通便、増水行舟，阴复便通则诸证悉除。

　　伤后肿痛：采用加味承气汤

　　加味承气汤(大黄12g、厚朴24g、枳实12g、芒硝6g、当归12g、红花10g、甘草6g)为伤后“瘀血内停，胸腹胀痛”而设。肿胀、疼痛是骨伤疾病的主症，无论内伤、外伤，或肿或痛或肿痛并见，均由于伤后经脉受损，气血不通，瘀积于局部所致，临床治疗应以活血化瘀、破积行滞为原则。加味承气汤是在大承气汤基础上增加了当归、红花活血化瘀，甘草能缓承气汤之急，常用于治疗各种骨折脱位、肿痛较甚者。

　　伤后血虚：采用当归承气汤

　　当归承气汤(当归12g、大黄12g、甘草6g、芒硝10g、生姜15g、大枣10枚)功能养血清热、泻积通便，为伤后血虚而立方。骨伤科疾病中失血耗血者居多，临床常表现为心悸怔忡、口渴欲饮、面色苍白、脉细弱等，此时虽有瘀血内结或阳明燥实，也不能专用攻下剂，应以补血和血之中配以通瘀化滞之品，使瘀去而血不耗，邪去而正亦安。当归承气汤是在调胃承气汤的基础上加当归、生姜、大枣而成，由于当归性温养血又能调肠通便，生姜、大枣和中，因此，本方寒凉之性比调胃承气汤轻，不易伤及胃气，临床应用比较广泛。

　　伤后肺气不宣：采用宣白承气汤

　　宣白承气汤(生石膏15g、大黄9g、杏仁6g、瓜蒌4.5g)功能清肺定喘、泻热通便。在骨伤科疾病中常用于治疗因截瘫或肋骨骨折卧床日久，郁热于肺，症见发热咳嗽、痰涎壅盛不能咳出者。若瘀血现象较重，可在宣白承气汤中加入当归、红花、赤芍，也可与桃红四物汤合用，效果更好。

（实习编辑：伍智聪）

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