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麻疹

2009-07-28中医儿科学
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核心提示:麻疹是由外感麻毒时邪引起的一种急性出疹性时行疾病。以发热,咳嗽,流涕,眼泪汪汪,全身布发红色斑丘疹及早期口腔两颊粘膜出现麻疹粘膜斑为特征。因其疹点如麻粒大,故名麻疹,我国南方地区称为痧、痧疹。西医学亦称本病为麻疹。

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  麻疹是由外感麻毒时邪引起的一种急性出疹性时行疾病。以发热,咳嗽,流涕,眼泪汪汪,全身布发红色斑丘疹及早期口腔两颊粘膜出现麻疹粘膜斑为特征。因其疹点如麻粒大,故名麻疹,我国南方地区称为痧、痧疹。西医学亦称本病为麻疹。

  本病一年四季都有发生,但好发于冬、春二季,且常引起流行。发病年龄以6个月至5岁为多。本病发病过程中若治疗调护适当,出疹顺利,大多预后良好;反之,调护失宜,邪毒较重,正不胜邪,可引起逆证险证,危及生命。患病后一般可获终生免疫。

  麻疹在古代届儿科四大要证之一,严重危害儿童健康。二十世纪六十年代以来,我国普遍使用麻疹减毒疫苗预防接种,使本病发病率显著下降,有效地控制了大流行。近年来,临床上非典型麻疹病例增多,症状较轻,病程较短,麻疹逆证少见,发病有向较大年龄推移的现象,成人中未作过预防接种及未患过本病者的发病临床时有所见,值得引起注意。

  [病因病机]

  麻疹的主要发病原因为感受麻毒时邪。麻毒时邪从口鼻吸入,侵犯肺脾。肺主皮毛,属表,开窍于鼻,司呼吸。毒邪犯肺,早期邪郁肺卫,宣发失司,临床表现为发热、咳嗽、喷嚏、流涕等,类似伤风感冒,此为初热期。脾主肌肉和四末,麻毒入于气分,正气与毒邪抗争,驱邪外泄,皮疹透发于全身,并达于四末,疹点出齐,此为见形期。疹透之后,毒随疹泄,麻疹逐渐收没,热去津伤,进入收没期。这是麻疹顺证的病机演变规律。

  麻疹以外透为顺,内传为逆。若正虚不能托邪外出,或因邪盛化火内陷,均可导致麻疹透发不顺,形成逆证。如麻毒内归,或它邪乘机袭肺,灼津炼液为痰,痰热壅盛,肺气闭郁,则形成邪毒闭肺证。麻毒循经上攻咽喉,疫毒壅阻,咽喉不利,而致邪毒攻喉证。若麻毒炽盛,内陷厥阴,,蒙蔽心包,引动肝风,则可形成邪陷心肝证。少数患儿血分毒热炽盛,皮肤出现紫红色斑丘疹,融合成片;若患儿正气不足,麻毒内陷,正不胜邪,陌气外脱,可出现内闭外脱之险证。此外,麻毒移于大肠,可引起协热下利;毒结阳明,可出现口疮、牙疳;迫血妄行,可导致鼻衄、吐血、便血等证。

  [临床诊断]

  1.初起发热,流涕,咳嗽,两目畏光多泪,口腔两颊粘膜近臼齿处可见麻疹粘膜斑。

  2.典型皮疹自耳后发际及颈部开始,自上而下,蔓延全身,最后达于手足心。皮疹为玫瑰色斑丘疹,可散在分布,或不同程度融合。疹退后有糠麸样脱屑和棕褐色色素沉着。

  3.未接种过麻疹疫苗者,在流行季节,近期有麻疹患者接触史。

  4.实验室检查。血象可见白细胞总数减少。疾病早期患儿鼻、咽、眼分泌物涂片,可见多核巨细胞。应用荧光标记的特异抗体,检测患儿鼻咽分泌物或尿沉渣涂片的麻疹病毒抗原,有助于早期诊断。

  [辨证论治]

  一、辨证要点

  麻疹在发病过程中,主要需判断证候的顺逆,以利掌握证情及预后。

  顺证:身热不甚,常有微汗,神气清爽,咳嗽而不气促。3-4天后开始出疹,先见于耳后发际,渐次延及头面、颈部,而后急速蔓延至胸背腹部、四肢,最后鼻准部及手心、足心均见疹点,疹点色泽红活分布均匀,无其他合并证候。疹点均在三天内透发完毕,嗣后依次隐没回退,热退咳减,精神转佳,胃纳渐增,渐趋康复。

  逆证:见形期疹出不畅或疹出即没,或疹色紫暗;高热持续不降,或初热期至见形期体温当升不升,或身热骤降,肢厥身凉者。并见咳剧喘促,痰声辘辘;或声音嘶哑,咳如犬吠;或神昏谵语,惊厥抽风;或面色青灰,四肢厥冷,脉微欲绝等,均属逆证证候。

  二、治疗原则

  在治疗上,因麻为阳毒,以透为顺,故以“麻不厌透”、“麻喜清凉”为指导原则。因为本病病原是麻毒时邪,治疗目的在于驱邪透达于外,故在麻毒未曾尽泄之前总以透疹为要。

  透疹宜取清凉,辛凉透邪解热,不可过用苦寒之品,以免伤正而外邪内陷。还要按其不同阶段辨证论治,一般初热期以透表为主,见形期以凉解为主,收没期以养阴为主,同时注意透发防耗伤津液,清解勿过于寒凉,养阴忌滋腻留邪。

  若是已成逆证,治在祛邪安正。麻毒闭肺者,宜宣肺化痰解毒;热毒攻喉者,宜利咽下—痰解毒;邪陷心肝者,宜平肝熄风开窍;出现心阳虚衰之险证时,当急予温阳扶正固脱。

  分证论治

  (一)顺证

  1.邪犯肺卫(初热期)

  证候:发热,微恶风寒,鼻塞流涕,喷嚏,咳嗽,两眼红赤,泪水汪汪,倦怠思睡,小便短赤,大便稀溏。发热第2—3天,口腔两颊粘膜红赤,贴近臼齿处见微小灰白色麻疹粘膜斑,周围红晕,由少渐多。舌苔薄白或微黄,脉浮数。

  分析:邪犯肺卫,肺失清宜。麻毒由口鼻而入,首犯肺卫,邪郁于表,肺气不宜,故发热咳嗽,恶寒怕风,鼻塞流涕。热毒初盛,上熏苗窍,故两眼红赤,泪水汪汪,口内发出麻疹粘膜斑。麻为阳毒,症以热象为主,故小便短赤,苔黄脉数。毒兴于脾,运化失职,故倦怠思睡,大便稀溏。

  治法:辛凉透表,清宣肺卫。

  方药:宜毒发表汤加减。常用药:升麻解肌透疹而解毒,葛根解肌透疹并生津,荆芥、防风、薄荷疏风解表以助透疹,连翘清热解毒,前胡、牛蒡子、甘草、桔梗宜肺利咽止咳。

  咽痛蛾肿者,加射干、马勃清利咽喉;壮热阴伤,加生地、玄参、石斛养阴清热;烦闹、尿黄赤短少者,加竹叶、木通清热利尿;风寒外束,腠理开合失司,影响透疹者,加麻黄、细辛辛温透表。

  2.邪入肺胃(见形期)

  证候:发热持续,起伏如潮,阵阵微汗,谓之“潮热”,每潮一次,疹随外出。疹点先见于耳后发际,继而头面、颈部、胸腹、四肢,最后手心、足底、鼻准部都见疹点即为出齐。疹点初起细小而稀少,渐次加密,疹色先红后暗红,稍觉凸起,触之碍手。伴口渴引饮,目赤眵多,咳嗽加剧,烦躁或嗜睡,舌质红,舌苔黄,脉数。

  分析:邪入肺胃,热毒炽盛。麻为阳邪,犯肺人胃,正气起而抗争,邪正交争则热,麻毒外透则疹出,故随潮热而分批出疹,所谓“潮热和平方为福,证逢不热非大吉”。此期热势最高,起伏如潮,每潮一次,疹随外出。肺胃气分热盛,故咳嗽加剧,口渴引饮,烦躁或.嗜睡,目赤眵多,舌红苔黄,脉数。

  治法:清凉解毒,佐以透发。

  方药:清解透表汤加减。常用药:金银花、连翘、桑叶、菊花清凉解毒,西河柳、葛根、蝉蜕、牛蒡子发表透疹,升麻清胃解毒透疹。

  若疹点红赤、紫暗,融合成片者,加丹皮、紫草清热凉血;热炽口干者,加生地、玄参生津清热;咳嗽盛者,加桔梗、桑白皮、杏仁清肺化痰;壮热、面赤、烦躁者,加山栀、黄连、石膏清热泻火;齿衄、鼻衄,加藕节炭、白茅根凉血止血。’

  3.阴津耗伤(收没期)

  证候:疹点出齐后,发热渐退,咳嗽渐减,声音稍哑,疹点依次渐回,皮肤呈糠麸状脱屑,并有色素沉着,胃纳增加,精神好转,舌质红少津,苔薄净,脉细软或细数。

  分析:阴津耗伤,余热未净。麻毒已透,故疹点依次回没;发热渐退、胃纳转佳,精神好转,均为邪退正复的表现;肺阴亏损,故咳嗽声哑;热退阴津耗损,故皮肤脱屑,舌红苔少,脉细数。

  治法:养阴益气,清解余邪。

  方药:沙参麦冬汤加减。常用药:沙参、麦冬、天花粉、玉竹滋养肺胃津液为主,扁豆、甘草清养胃气,桑叶清透余热。

  低热不清,加地骨皮、银柴胡,以清肺退虚热;纳谷不香,加谷芽、麦芽,以养胃健脾;大便干结,加全瓜蒌、火麻仁,以润肠通便。

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