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痞满

2009-07-28 14:26:00中医内科学
核心提示:痞满是由表邪内陷,饮食不节,痰湿阻滞,情志失调,脾胃虚弱等导致脾胃功能失调,升降失司,胃气壅塞而成的以胸脘痞塞满闷不舒,按之柔软,压之不痛,视之无胀大之形为主要临床特征的一种脾胃病证。

  痞满是由表邪内陷,饮食不节,痰湿阻滞,情志失调,脾胃虚弱等导致脾胃功能失调,升降失司,胃气壅塞而成的以胸脘痞塞满闷不舒,按之柔软,压之不痛,视之无胀大之形为主要临床特征的一种脾胃病证。本证按部位可划分为胸痞、心下痞等,心下即胃脘部,故心下痞又可称为胃痞。本节主要讨论胃痞。

  胃痞是脾胃肠病证中较为常见的病证,中医药治疗本病具有较好的疗效。

  胃痞在《内经》称为痞、满、痞满、痞塞等,如《素问·异法方宜论篇》的“脏寒生满病”,《素问·五常政大论篇》的“备化之纪,……其病痞”,以及“卑监之纪,……其病留满痞塞”等都是这方面的论述。《伤寒论》对本病证的理法方药论述颇详,如谓“但满而不痛者,此为痞”,“心下痞,按之濡”,提出了痞的基本概念,;并指出该病病机是正虚邪陷,升降失调,并拟定了寒热并用,辛开苦降的治疗法,其所创诸泻心汤乃治痞满之祖方,一直为后世医家所赏用。《诸病源候论·痞噎病诸候》提出“八痞”、“诸痞”之名,包含了胃痞在内,论其病因有风邪外人,忧恚气积,坠堕内损,概基病机有营卫不和,阴阳隔绝,血气壅塞,不得宣通。并对痞作了初步的解释:“痞者,塞也。言腑脏痞塞不宣通也。”东垣所倡脾胃内伤之说,及其理法方药多为后世医家所借鉴,尤其是《兰室秘藏·卷二》之辛开苦降,消补兼施的消痞丸、枳实消痞丸更是后世治痞的名方。《丹溪心法·痞》将痞满与胀满作了区分:“胀满内胀而外亦有形,痞则内觉痞闷,而外无胀急之形。”在治疗上丹溪特别反对一见痞满便滥用利药攻下,认为中气重伤,痞满更甚。《景岳全书·痞满》对本病的辨证颇为明晰:“痞者,痞塞不开之谓;满者,胀满不行之谓。盖满则近胀,而痞则不必胀也。所以痞满:—证,大有疑辨,则在虚实二字,凡有邪有滞而痞者,实痞也;无物无滞而痞者,虚痞也。有胀有痛而满者,实满也;无胀无痛而满者,虚满也。实痞、实满者可散可消;虚痞、虚满者,非大加温补不可。”《类证治裁·痞满》将痞满分为伤寒之痞和杂病之痞,把杂病之痞又分作胃口寒滞停痰,饮食寒凉伤胃,脾胃阳微,中气久虚,精微不化,脾虚失运,胃虚气滞等若干证型,分寒热虚实之不同而辨证论治,对临床很有指导意义。

  西医学中的慢性胃炎、胃神经官能症、胃下垂、消化不良等疾病,当出现以胃脘部痞塞,满闷不舒为主要表现时,可参考本节辨证论治。

  【病因病机】

  脾胃同居中焦,脾主升清,胃主降浊,共司水谷的纳运和吸收,清升浊降,纳运如常,则胃气调畅。若因表邪内陷入里,饮食不节,痰湿阻滞,情志失调,或脾胃虚弱等各种原因导致脾胃损伤,升降失司,胃气壅塞,即可发生痞满。

  1.表邪入里外邪侵袭肌表,治疗不得其法,滥施攻里泻下,脾胃受损,外邪乘虚内陷入里,结于胃脘,阻塞中焦气机,升降失司,胃气壅塞,遂成痞满。如《伤寒论》所云:“脉浮而紧,而复下之,紧反人里,则作痞,按之自濡,但气痞耳。”

  2.食滞中阻或暴饮暴食,或恣食生冷粗硬,或偏嗜肥甘厚味,或嗜浓茶烈酒及辛辣过烫饮食,损伤脾胃,以致食谷不化,阻滞胃脘,升降失司,胃气壅塞,而成痞满。如《类证治裁·痞满》云:“饮食寒凉,伤胃致痞者,温中化滞。”

  3.痰湿阻滞脾胃失健,水湿不化,酿生痰浊,痰气交阻于胃脘,则升降失司,胃气壅塞,而成痞满。如《兰室秘藏·中满腹胀》曰:“脾湿有余,腹满食不化。”

  4.情志失调多思则气结,暴怒则气逆,悲忧则气郁,惊恐则气乱等等,造成气机逆乱,升降失职,形成痞满。其中尤以肝郁气滞,横犯脾胃,致胃气阻滞而成之痞满为多见。即如《景岳全书·痞满》所谓:“怒气暴伤,肝气未平而痞。”

  5.脾胃虚弱素体脾胃虚弱,中气不足,或饥饱不匀,饮食不节,或久病损及脾胃,纳运失职,升降失调,胃气壅塞,而生痞满。此正如《兰室秘藏·中满腹胀》所论述的因虚生痞满:“或多食寒凉,及脾胃久虚之人,胃中寒则胀满,或脏寒生满病。”

  胃痞的病机有虚实之分,实即实邪内阻,包括外邪人里,饮食停滞,痰湿阻滞,肝郁气滞等;虚即中虚不运,责之脾胃虚弱。实邪之所以内阻,多与中虚不运,升降无力有关;反之,中焦转运无力,最易招致实邪的侵扰,两者常常互为因果。如脾胃虚弱,健运失司,既可停湿生饮,又可食滞内停;而实邪内阻,又会进一步损伤脾胃,终至虚实并见。另外,各种病邪之间,各种病机之间,亦可互相影响,互相转化,形成虚实互见,寒热错杂的病理变化,为痞证的病机特点。总之,胃痞的病位在胃,与肝脾有密切关系。基本病机为脾胃功能失调,升降失司,胃气壅塞。

  【临床表现】

  本病证以自觉胃脘痞塞,满闷不舒为主要临床表现,其痞按之柔软,压之不痛,视之五胀大之形。常伴有胸膈满闷,饮食减少,得食则胀,嗳气稍舒,大便不调,消瘦等症。发病和加重常与诸如暴饮暴食,恣食生冷粗硬,嗜饮浓茶烈酒,过食辛辣等饮食因素,以及情志、起居、冷暖失调等诱因有关。多为慢性起病,时轻时重,反复发作,缠绵难愈。

  【诊断】

  1.以胃脘痞塞,满闷不舒为主要临床表现,其痞按之柔软,压之不痛,视之无胀大之形。

  2.常伴有胸膈满闷,饮食减少,得食则胀,嗳气则舒等症。

  3.发病和加重常与饮食、情志、起居、冷暖失调等诱因有关。

  4.多为慢性起病,时轻时重,反复发作,缠绵难愈。

  5.纤维胃镜检查、上消化道K线检查、胃液分析等的异常,有助于本病的诊断。

  【鉴别诊断】

  1.胃痛胃痛与胃痞的病位皆在胃脘部,且胃痛常兼胀满,胃痞时有隐痛,应加以鉴别。胃痛以疼痛为主,胃痞以痞塞满闷为主;胃痛者胃脘部可有压痛,胃痞者则无压痛。

  2.鼓胀鼓胀与胃痞同为腹部病证,且均有胀满之苦,鼓胀早期易与胃痞混淆。鼓胀腹部胀大膨隆,胀大之形外现;胃痞则自觉满闷痞塞,外无胀大之形。鼓胀按之腹皮急;胃痞胃脘部按之柔软。鼓胀有胁痛、黄疽、积聚等疾病病史;胃痞可有胃痛、嘈杂、吞酸等胃病病史。B型超声波和纤维胃镜等检查,有助于二病证的鉴别。

  3.胸痹心痛胸痹心痛可有脘腹满闷不舒,胃痞常伴有胸膈满闷,但二者有病在心胸和病在胃脘之不同,应予区别。胸痹心痛属胸阳痹阻,心脉瘀阻,心脉失养为患,以胸痛,胸闷,短气为主症,伴有心悸、脉结代等症状;胃痞系脾胃功能失调,升降失司,胃气壅塞所致,以胃脘痞塞满闷不舒为主症,多伴饮食减少,得食则胀,嗳气则舒等症状。心电图和纤维胃镜等检查有助于鉴别诊断。

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