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危重病治疗勿忘顾护脾胃

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核心提示:中医理论认为脾胃为后天之本、气血生化之源,对人体的生命活动起着至关重要作用。我们在临床抢救危重患者的过程中发现,大多数危重病的患者都存在脾胃功能失常的临床表现,在抢救过程中注重顾护脾胃,尽快恢复脾胃功能是提高抢救成功率、改善预后的一个关键环节。

  一、临床常见病对脾胃的影响

  脾胃居于中州以灌四旁,为后天之本,气血生化之源,对于人体的生命活动关系甚大,所以引起脾胃发生疾病的机会也比较多,无论外感、内伤,皆易导致脾胃疾病。如遇饮食失调、劳倦过度、七情内伤,或六淫外袭,或误治所伤等因素,损伤脾胃升降、运化、受纳等功能,使阴阳气血失去平衡,则会酿成疾病。内伤诸因容易导致脾胃病,固不需言,而外感之邪也能导致脾胃病,并且还常因波及脾胃而使病情加重,这是脾胃学说中病因病机中的一大特点。如《伤寒论》、《温病条辨》两部外感病专著中,就有很大比重的脾胃病。同时,肝、肾、心、肺也皆可影响脾胃而酿成疾病。其中尤其是肝,最容易影响脾胃,有的称为“木乘土”证,这也是诊治脾胃病时应该注意的。

  二、调理脾胃对治疗危重病的作用及意义

  “升降出入,无器不有”。因此,升降出入是临床急危重症病机的关键。其病发于外者,先因于中焦脾胃亏虚,卫气不足,营气不充,营卫失调,以致外邪乘机内侵,留滞于表,出入失常而为外感之疾。更有“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”者。病发于内者,有邪毒炽盛,内陷于中,或情志失节,饮食所伤,意外中毒等造成脾胃受伤,中轴不运,升降失常。升多而降少者,脏腑功能多偏亢,气血阴阳逆乱,临床多表现为上盛下虚,本虚标实之证,甚则气升而不降,血逆而不下,暴至血脉阻绝,或气机壅闭而病见厥逆、卒中、薄厥、卒死等危象,终则真气脱泄而夭亡;降多而升少者,脏腑功能偏衰,三焦水道不通,气血阴阳亏损,故临床多表现为脏腑、气血的亏虚,甚则出现五脏之衰,危及胃气败亡,水谷不进,或气衰失摄,阴津消亡,必死无疑。故临证所见之危重证候,关乎胃者,必以胃治,不关胃者,亦当时刻不忘胃气这个根本。俾后天资其生源,中气斡旋得复,顽疾始有转机。

  三、顾护脾胃方法在危重病患者治疗中的应用

  顾护脾胃在危重症治疗的过程中有着重大的意义,笔者现就我院急诊中心在应用“顾护后天之本”思想指导临床治疗心肌再灌注损伤、脓毒症、肝损伤过程中的体会试述如下:

  1.心肌再灌注损伤

  缺血心肌再灌注治疗技术日渐成熟,使冠心病治疗上有了很大进展,临床再灌注综合征的发生率也随之增加,使患者生活质量下降,甚或危及生命。心肌再灌注损伤可归属为中医之“胸痹”、“心悸”范畴。长时期心肌缺血缺氧直接导致心肌失养而存在着不同程度的心气亏虚。缺血期间局部心肌血脉流行不畅,血液不能正常循行,再灌注之后,因心气亏虚,运血无力,终致血行瘀阻。故本病主要病因为心气不足、营气不周,属本虚标实之证,虚多实少,气虚血瘀是心肌缺血再灌注的基本病理变化之一。本病病位在于胸背。胸乃心肺之廓,二脏共主血气之运行,心肺虚弱,则气血运行不畅。心乃脾之母,心阳不振,导致脾气虚弱。脾主运化,脾胃虚衰,运化失职,无以滋养心阳,是“子病及母”。肺乃脾之子,脾胃虚弱,水谷精微不能上输,则可使肺失所养而成郁滞。心肺之阳虚,乃由脾胃之先衰引起,治疗中应注意补脾胃、建中气,予黄芪、人参可补脾益肺,升阳益气,使清升浊降。年老肾衰,肾阴不足,则不能滋养五脏,可引起心阴内耗。心阴亏虚,心阳不振,又可使气血运行失畅。治疗中常加用五味子,入肺、肾、心三经,可生津滋肾,宁心安神。

  2.脓毒症

  脓毒症是严重感染、严重创(烧)伤、外科手术后常见的并发症,可导致脓毒症休克、多脏器功能障碍综合征,现已成为临床危重患者重要的死亡原因之一。目前对脓毒症的中医干预治疗多以伤寒、温病为基础,以六经辨证、卫气营血辨证为基本辨证体系。我院急诊中心通过对大量的临床患者观察发现,许多脓毒症患者都存在着不同程度脾胃虚弱的表现。根据《内经》“有胃气者生,无胃气者死”的理论观点,效法东垣,在治疗的过程中注意顾护患者的胃气,“注重后天之本”,运用化瘀扶正、通腑和胃的方剂往往可取得良好的疗效。现已明确胃肠道是激发炎症反应的“策源地”,曾被称作“多器官衰竭的发动机”,这一点与中医注重调理脾胃功能的观点是一致的。严重脓毒症临床表现虚实夹杂,证候多变。临床之中应通补并举,辨证而施,常用人参、黄芪、五味子之类以益气健脾扶正。补益之剂药量宜轻,宁可再剂,不可重剂。重则欲速不达,反致虚弱更甚。辅以厚朴、砂仁、豆蔻以通腑和胃,佐以苦参、公英、连翘、茵陈等苦寒泻火之品,同升阳降火相反相成,解毒泻浊,以助胃气升发,诸药合用,使扶正不敛邪,可共达益气扶正,通腑泻热之功。

  3.肝损伤

  肝脏是一个多功能脏器,很多因素都可造成肝脏功能受损,其病理变化也极为复杂,临床中治疗起来比较棘手。中医学认为引起肝损伤的病因多为感受时邪或饮酒过度,或情志失调,或久病体虚等。病机变化主要为湿热邪毒蕴结脾,肝胆失疏,脾胃不健,气滞血瘀,脉络失和,肝肾阴虚所致。金匮有云“夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”说明了肝病治胃的重要性。肝病治胃,主要有降阳明以治木横和益胃阴以抑肝强之不同。选方用药,以金匮“夫肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之”为指导原则。本人在临证中体会该病病机错综复杂,很难以一方一法取效,必须谨守病机,治疗上顺应恢复肝脏生理特性,截断逆转肝脏病理性改变,以解毒、泻浊、化瘀、散结、固元多法并用方可取效。依据临床病证不同自拟宁络护膜养胃合剂、保肝益胃合剂、解毒抗炎合剂、护胃固元合剂分证而施,取得良好的疗效。

  总之,在危重患者临床治疗的过程当中,脾胃功能是否良好往往是决定疾病转归与预后的关键所在。因此,我们在抢救治疗危重患者的过程中应勿忘顾护后天之本,常可事半功倍,提高患者抢救成功率、改善患者的预后。

(实习编辑:伍智聪)

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