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大承气汤 峻下热结

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核心提示:【组成】 大黄(12克) 厚朴(15克) 枳实(12克) 芒硝(9克)

  【出处】 《伤寒论》

  【分类】 泻下剂-寒下

  【方诀】

  【功用】 峻下热结。

  【主治】 (1)阳明腑实证。大便不通,频转矢气,脘腹痞满,腹通拒按,按之硬,甚或潮热谵语,手足濈然汗出。舌苔黄燥起刺,或焦黑燥裂,脉沉实。(2)热结旁流。下利清水,色纯青,脐腹疼痛,按之坚硬有块,口舌干燥,脉滑实。(3)里热实证之热厥、痉病或发狂等。

  【用法】 水煎服,大黄后下,芒硝溶服。(古法:以水一斗,先煮二物,取五升,去渣,内大黄,更煮取二升,去渣,内芒硝,更上微火一、两沸,分温再服。得下,余勿服。) 本方煎煮方法亦应注意,原书是先煮枳、朴,后下大黄,最后下芒硝。因硝、黄煎煮时间短,可以增强泻下作用。

  【禁忌】 使用本方时,应以痞(心下闷塞坚硬)、满(胸胁脘腹胀满)、燥(肠有燥屎,干结不下)、实(腹中硬满,痛而拒按,大便不通或下利清水而腹中硬满不减)四证及苔黄、脉实为依据。正如张秉成说:“此方须上中下三焦痞满燥实全见者,方可用之”。吴瑭亦说:“承气非可轻尝之品,……舌苔老黄,甚则黑有芒刺,脉体沉实,的系燥结痞满,方可用之”。

  【方解】 本方为寒下的重要方剂。在《伤寒论》中所治证候凡十九条,治疗范围广泛,但以伤寒邪传阳明之腑,入里化热,与肠中燥屎相结而成之里热实证为主治重点。由于实热与积滞互结,浊气填塞,腑气不通,故大便秘结,频转矢气,脘腹痞满疼痛,里热消灼津液,糟粕结聚,燥粪积于肠中,故腹痛硬满而拒按。热邪盛于里,上扰心神,故见谵语。四肢禀气于阳明,阳明里热炽盛,蒸迫津液外泄,则手足濈然汗出。热盛伤津,燥实内结,故见舌苔黄燥,甚或焦黑起刺,脉沉实。“热结旁流”,是因里热炽盛,燥屎结于肠中不得出,但自利清水,色青而臭秽不可闻,并见脐腹部疼痛,按之坚硬有块;热灼津液,阴精大伤,不能上承,故口燥咽干,舌苔焦黄燥裂。若实热积滞闭阻于内,阳气受遏,不得达于四肢,则可见热厥之证;热盛于里,阴液大伤,筋脉失养,又可出现抽搐,甚至胸满口噤,卧不着席,脚挛急之痉病;如邪热内扰,则可见神昏,甚至发狂。

  上述诸证,症状虽异,病机则同,皆由实热积滞内结肠胃,热盛而津液大伤所致。此时宜急下实热燥结,以存阴救阴,即“釜底抽薪,急下存阴”之法。方中大黄泻热通便,荡涤肠胃,为君药。芒硝助大黄泻热通便,并能软坚润燥,为臣药,二药相须为用,峻下热结之力甚强;积滞内阻,则腑气不通,故以厚朴、枳实行气散结,消痞除满,并助硝、黄推荡积滞以加速热结之排泄,共为佐使。

  【临床应用】现代用于急性单纯性肠梗阻急性胆囊炎急性阑尾炎等。

(实习编辑:倪舜丽)

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