胃痛

　　【转归预后】

　　病之初多属实证，表现为寒凝、食积、气滞之候;病情发展，寒邪郁久化热，或食积日久，蕴生湿热，或气郁日久化火，气滞而致血瘀，可出现寒热互结等复杂证候;且日久耗伤正气，则可由实转虚，而转为阳虚、阴虚，或转为虚劳之证。某些病例尚可因气滞血瘀，瘀久生痰，痰瘀互结，内生积块;或因血热妄行，久瘀伤络，或脾不统血，引起吐血、便血等，皆属胃痛的常见转归。胃痛预后一般较好，实证治疗较易，邪气去则胃气安;虚实并见者则治疗难度较大，且经常反复发作。若影响进食，化源不足，则正气日衰，形体消瘦。若伴有吐血、便血，量大难止，兼见大汗淋漓，四肢不温，脉微欲绝者，为气随血脱的危急之候，如不及时救治，亦可危及生命。

　　【预防与调摄】

　　对胃脘痛患者，要重视生活调摄，尤其是饮食与精神方面的调摄。饮食以少食多餐，营养丰富，清淡易消化为原则，不宜饮酒及过食生冷、辛辣食物，切忌粗硬饮食，暴饮暴食，或饥饱无常;应保持精神愉快，避免忧思恼怒及情绪紧张;注意劳逸结合，避免劳累，病情较重时，需适当休息，这样可减轻胃痛和减少胃痛发作，进而达到预防胃痛的目的。

　　【结语】

　　胃痛以上腹胃脘部疼痛为主要临床特征。需与痞满、心痛、胁痛等相鉴别。本病常由外感寒邪，饮食伤胃，情志不遂，脾胃虚弱，以及气滞、瘀血、痰饮等病因所致，可一种病因单独致病，也可多种病因共同致病。病变部位主要在胃，与肝脾关系密切，与胆肾也有关。基本病机为胃气阻滞，胃络瘀阻，胃失所养，不通则痛。本病之初病机较单纯，多为寒邪客胃、饮食停滞、肝气犯胃、肝胃郁热、脾胃湿热等，属实证;久则常由实转虚，而见脾胃虚寒、胃阴不足等，属虚证。也有起病即见脾胃虚寒者，也属虚证。病久因实致虚，或因虚致实，以及多种因素相互影响，可以形成寒热虚实并见的复杂证候。辨证方面以辨寒、热、虚、实，以及在气、在血为要点，治法上常以理气和胃止痛为基本原则。应遵叶天士“远刚用柔”和“忌刚用柔”之说，理气不可损伤胃阴。本病预后一般较好，转归主要有胃脘积块和便血、吐血等。对胃痛患者，要特别强调饮食和精神方面的调摄，它是治疗及预防不可或缺的措施。

　　【文献摘要】

　　《灵枢，邪气脏腑病形》：“胃病者，腹胀，胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下，取之三里也。”

　　《三因极一病证方论·九痛叙论》：“夫心痛者，……以其痛在中脘，故总而言之曰心痛，其实非心痛也，……若十二经络外感六淫，则其气闭塞，郁于中焦，气与邪争，发为疼痛，属外所因;若五脏内动，汨以七情，则其气痞结，聚于中脘，气与血搏，发为疼痛，属内所因;饮食劳逸，触忤非类，使脏气不平，痞隔于中，食饮遁疰，变乱肠胃，发为疼痛，属不内外因。”

　　《景岳全书·心腹痛》：“胃脘痛证，多有因食，因寒，因气不顺者，然因食因寒，亦无不皆关于气。盖食停则气滞，寒留则气凝。所以治痛之要，但察其果属实邪，皆当以理气为主。”

　　《临证指南医案·胃脘痛》：“初病在经，久痛人络，以经主气，络主血，则可知其治血之当然也，凡气既久阻，血也因病，循行之脉络自痹，而辛香理气，辛柔和血之法，实为对待必然之理。”

　　《顾氏医镜·胃脘痛》：“须知拒按者为实，可按者为虚;痛而胀闭者多实，不胀不闭者多虚;喜寒者多实，爱热者多虚;饱则甚者多实，饥则甚者多虚;脉实气粗者多实，脉少气虚者多虚;新病年壮者多实，久病年老者多虚;补而不效者多实，攻而愈剧者多虚。必以望、闻、问、切四者详辨，则虚实自明。”

　　【现代研究】

　　·胃痛的临床研究

　　张氏等综合运用国内通行的胃痛诊断标准，对7315例慢性胃痛患者进行了系统的证候分类观察。结果表明，胃痛的临床证候非常复杂，典型证仅占28.8%;各证候中，以气滞证、虚弱证(含虚寒证)、火郁证、湿热证出现频率较高，且气滞证出现率最大;单证和复合证的分布仍集中在上述4个证型。表明胃痛的证候表现以实证为主[中医杂志1994;35(10)：617)。

　　焦氏常用“三合汤”、“四合汤”加减治疗胃脘痛，效果良好。三合汤：高良姜6-8g，制香附6—log，百合30g，乌药9-12g，丹参30g，檀香6g(后下)，砂仁3G。主治长期难愈的胃脘痛，或曾服用其他治胃痛药无效者，舌苔白或薄白，脉弦或沉细弦，或细滑略弦，胃脘喜暖，痛处喜按，，但又不能重按，大便或干或溏，寒热虚实夹杂并见者。四合汤：即在上述三合汤中，再加失笑散(蒲黄6-log，五灵脂9-12g)。其主治在三合汤的基础上，又兼有胃脘刺痛，痛处固定，唇舌色暗或有瘀斑，或夜间痛重，脉象沉而带涩，证属中焦瘀血阻滞者[中医杂志1989;(6)：16)。

　　苏氏经验，细辛止胃痛效果好，用细辛3-5g加入黄芪建中汤或香砂六君子汤中，治疗中焦虚寒证可明显增强其疗效[中医杂志1993;(6)：326]。

　　·消化性溃疡的临床研究

　　近年来对消化性溃疡的研究表明，中医治疗本病不仅有较好的近期疗效(溃疡愈合率可达50%-80%不等，总有效率在90%以上)，而且在改善胃脘及全身症状、无副作用、复发率低等方面仍具有相当的优越性[中医杂志1992;(4)：48)。

　　陈氏运用益气温中散寒法，选用黄芪、白芍、肉桂、炙甘草、山药、乌药、高良姜、元胡、砂仁、丹参等随证加减，3个月为1疗程，治疗顽固性十二指肠溃疡病48例。治疗后症状改善方面，显效24例，好转20例，无效4例，总有效率为91.6%。治疗后胃镜复查溃疡愈合情况，显效23例，好转20例，无效5例，总有效率为89，5%[中医杂志1995;36(6)：344)。

　　周氏等对胃和十二指肠溃疡病按气滞期、血瘀期、中虚期三期进行论治，气滞期选用加味香苏饮合柴胡疏肝散加减，血瘀期选用加味金铃子散，中虚期脾胃虚寒者用加味黄芪建中汤，脾胃虚热者用加味益胃汤治疗，疗效满意[中医杂志1994~35(6)：331]。

　　有些学者针对消化性溃疡特殊的病理形态进行了深人的研究，田氏在长期临床中体会到，溃疡病应属“疮疡”之类，从纤维胃镜下所见溃疡及其表面附有黄白厚苔或脓性分泌物来看，实与疮疡溃破相吻合，表面黄白厚苔说明有湿热毒邪，溃疡局部糜烂、渗出、周边暗红、充血，说明有瘀血。胃和十二指肠溃疡病，病位在胃脾，与肝关系密切，胃溃疡似与胃和肝的关系密切，以实证、热证居多;十二指肠球部溃疡与脾关系密切，或脾胃同病或肝脾同病，以虚证、寒证居多，容易兼见虚实、寒热错杂之象。溃疡病活动期称之为“内疡”，必与“邪毒”相关，胃溃疡活动期似与邪毒蕴积，胃气壅滞或肝胃气滞为主要病理，而十二指肠球部溃疡的活动期似以脾虚、血瘀、邪毒蕴结为主要病理，此与溃疡的愈合期和瘢痕期存在明显差异。临床上筛选出的乌贼骨、生蒲黄、三七粉、白及粉、血竭、大黄以及锡类散、珍珠粉等中成药，临床实验研究表明其作用机制并不是通过降低胃酸和调节血清胃泌素来取得疗效的，可能是由于该类药增强了粘膜屏障，加速组织代谢，从而促进组织修复，促使溃疡愈合。益气活血解毒法治疗消化性溃疡的研究和报道日益增多，关于其中解毒药的使用，田氏认为若见舌苔黄腻或胃镜见胃中粘液较多且粘稠或溃疡表面敷以黄白苔较著者，应选用黄连、黄芩、大黄一类具有燥湿作用的清热解毒药为主，其余则以连翘、蒲公英、虎杖一类清热解毒药，益气药黄芪、甘草生用为好，因其能补虚，尚有托疮解毒生肌之功(北京中医学院学报1991;(6)：1)。

　　田氏治疗十二指肠球部溃疡常采用益气活血解毒法，重用黄芪益气托毒生肌以治其本，并与赤芍配伍，另加大黄粉、乌贼骨粉、白及粉、血竭、锡类散、珍珠粉等敛疮药物;常用失笑散合田三七祛瘀止痛急治其标;惯用蒲公英清热解毒治其因;运用活血化瘀药治疗久治不愈的吐酸[北京中医1993;(2)：24)。

　　·幽门螺旋(1lp)与胃痛辨证论治的相关性研究

　　对幽门螺旋(HP)与胃痛辨证论治的相关性研究，近年开展较多。在诊断方面，如刘氏等检测了1025例以胃痛为主症的患者，发现HP检出率与舌象的关系是黄腻苔>黄厚苔>薄黄苔>白腻苔>白厚苔>苔少者;舌红>舌紫暗>舌淡红>舌淡[中国中西医结合脾胃杂志1994;2(2)：4)。

　　在与证型的关系方面，黄氏对112例脾虚证及实证胃痛患者胃窦部粘膜病理检查，发现脾虚证中的脾虚气滞证lip感染率最低(43.18%)，感染程度最轻，与脾气虚证(70%)及实证(71.43%)之间存在显著差异(P<0.025)。经病理检查证实，脾虚证胃痛以慢性萎缩性胃炎为多(59，52%)，实证以慢性浅表性胃炎为多(66.29%)[南京中医学院学报1989;(3)：32)。

　　张氏等将180例慢性萎缩性胃炎分为三个证型：肝气犯胃、气滞血瘀(工型)，共30例，llp检出率为56.7%;脾胃湿热兼血瘀乙Ⅱ型)，共5l例，HP检出率为78，4%;脾虚湿热，寒凝血瘀(Ⅲ型)，共99例，HP检出率为63.6%。工型与Ⅱ型差异显著(P<0.01)[中国中西医结合杂志1992;9(2)：521)。

　　危氏等研究表明，邪盛者llp的阳性率高(占83.19%)，正虚者偏低(占45.76%)，排列次序是脾胃湿热>肝胃不和>脾胃虚寒>脾胃阴虚[中国中西医结合杂志1990;10(5)：314)。

　　在治疗方面，王氏等对200种不同性味、不同作用的单味中药做HP抑菌试验，发现38种中药对HP有抑制作用，其中以黄芩、黄连、大黄、黄柏、桂枝、地丁、玫瑰花、土茯苓、高良姜、乌梅、山楂等抑菌作用最明显[中国中西医结合杂志1994;9(14)：534)。

　　张氏等对53味常用中药作了对llp的抑菌试验，结果显示，三七、厚朴、党参对HP敏感，乌梅、元胡中度敏感，黄连、大黄、桂枝高度敏感[中医杂志1992;(2)：110)。

　　戴氏采用白头翁、黄柏、青黛、玄胡索、田三七、党参、白及、香附、甘草组成的天幽灵散剂治疗HP阳性消化性溃疡《0例，对照组20例用丽珠得乐冲剂治疗，4周为1疗程，1疗程后复查，治疗组HP感染的清除率为70%，总有效率为85%，与对照组无显著差异。但在胃镜检查及症状改善方面，治疗组均优于对照组，有显著差异[中国中西医结合杂志1993;9(13)：551]。

（实习编辑：伍智聪）

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