真菌性角膜溃疡的中西医结合治疗

　　观察应用中药自拟清热化湿汤煎服结合西药硝酸银局部应用在真菌性角膜溃疡治疗中的效果。方法 治疗组43眼服用中药自拟清热化湿汤加减辅以0.25%硝酸银滴眼液点眼，对照组16眼同样全身及局部应用抗真菌等药物治疗。结果 与对照组比较，治疗组有效率明显优于对照组(P<0.05)，痊愈天数明显短于对照组(P<0.01)，视力提高幅度则差异无显著性(P>0.05)。结论 中西医结合治疗具有相辅相成协同增效作用，明显有利于提高真菌性角膜溃疡的疗效，疗程短，不易复发，优于其他单纯西药的疗效。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 治疗组:服用中药自拟清热化湿汤加减，患眼点0.25%硝酸银滴眼液，并使用抗真菌等药物治疗，共42例43眼;其中住院33例，门诊9例，男22例，女20例;右眼23例，左眼20例;年龄最小17岁，最大76岁;疗程最短者2天，最长者30天;有农作物外伤史者28例，无明显原因或其它原因者14例;角膜溃疡伴前房积脓者23眼，平均视力为光感～0.2。对照组:用抗真菌等药物治疗，共16例16眼;其中住院9例，门诊7例;男10例，女6例;右眼8例，左眼8例;年龄最小18岁，最大68岁;病程最短者1天，最长者28天;有农作物外伤史者11例，无明显原因或其它原因者5例;角膜溃疡伴前房积脓者6眼;平均视力为0.02～0.4。两组均符合以下症状(轻重程度有所不同):(1)多见于农业外伤;(2)部分病例发展慢、病程长、刺激症状较轻，但混合充血均较严重，易复发;(3)角膜溃疡边缘清楚，为不规则形，呈黄白色，表面粗糙，高低不平，光泽差，干燥感，溃疡严重者有“苔垢”或“牙膏”样坏死组织，其基质层出现结节状或树根样浸润;(4)部分病例虹膜睫状体炎反应重，有KP，前房有积脓，且多而稠;(5)坏死组织无粘性，易刮下，涂片可查见菌丝;(6)涂片或培养报告均证实为真菌 [1] 。

　　1.2 治疗方法 两组均酌情点金褐霉素眼膏及酮康唑滴眼液或氟康唑滴眼液，并用1%阿托品滴眼液散瞳，重症患者结膜下注射两性霉素B5～7次。全身应用制霉菌素、甲硝唑、头孢噻肟钠等。治疗组中药服用自拟清热化湿汤:白术12g，苍术12g，苦参10g，栀子12g，黄芩12g，连翘12g，银花15g，滑石15g，藿香10g，佩兰10g，陈皮12g，茵陈12，苡仁12g，大黄10g;随证加减，每日1剂，水煎服。患眼每隔2～3天、重症者隔日1次以0.25%硝酸银滴眼液点眼1次，5～10min后以生理盐水冲洗;10天为1个疗程，观察治疗期1～4个疗程。对照组不服用中药，局部也不用硝酸银滴眼液点眼，其它治疗同治疗组。

　　2 结果

　　2.1 疗效标准 痊愈:临床症状消退、溃疡愈合，荧光素染色阴性，前房闪光阴性。好转:在观察治疗期症状体征明显改善 [2] 。无效:观察期内症状体征无改善而改用手术等其他方法治疗。以上两组痊愈者即统计痊愈治疗天数，有效者治疗40天后统计疗效。

　　2.2 疗效 治疗组痊愈39眼，占91%;好转3眼，占7%;无效1眼，占2%;痊愈者治疗天数7～25天，平均16天。痊愈39眼，治疗前视力光感～0.2，痊愈后视力0.02～0.3，视力提高幅度平均为0.06。对照组痊愈13眼，占81%;好转2眼，占13%;无效1眼，占6%。痊愈者治疗天数10～40天;平均25天。痊愈3眼，治疗前视力0.02～0.4，痊愈后视力0.04～0.5;视力提高幅度平均为0.06。经统计学(χ 2 检验)比较，治疗组有效率优于对照组(P<0.05)，痊愈率也优于对照组(P<0.05)。两组痊愈者平均痊愈时间差异有非常显著性(P<0.01);两组痊愈眼治疗前后视力提高幅度比较则差异无显著性(P>0.05)。

　　3 讨论

　　真菌性角膜溃疡是由真菌侵犯角膜发生的严重的化脓性角膜溃疡，多见于农作物外伤史者，以夏秋季节发病率高，常见于农民和老年体弱者，其致盲率很高。过去国内外都较为少见，近年来随着眼局部皮质激素和广谱抗生素的滥用，并有戴接触镜感染者以及诊断水平的提高，此病已不再认为是一种少见病，且有逐年增多趋势;其在临床上治疗比较困难，且本病病程长，易反复迁延。到目前为止，用来治疗真菌性角膜溃疡的药物尚不够理想;硝酸银为消毒防腐剂，银离子高浓度时可与蛋白质结合，抑制酶系统，破坏细胞核，使细菌蛋白质凝固;低浓度时银离子与细菌疏基酶结合而产生抑菌、杀菌作用。其稀溶液对粘膜和皮肤呈收敛作用，高浓度则有腐蚀作用，且银离子可抑制霉菌生长。硝酸银在上世纪50～60年代眼科常用于治疗溃疡性睑缘炎、急性结膜炎、沙眼、淋病性结膜炎及其他革兰阴性菌引起的感染等 [3] 。近年来随着各类药物的不断开发利用，此药在临床上多弃之不用。根据我们多年的临床应用观察(老药新用)，认为此药对治疗真菌性角膜溃疡等疾病仍不失为一种有效的药物，其局部应用具有抑菌、收敛、减轻炎症反应及缓解刺激症状等作用，临床治疗上可达到抑制霉菌生长、控制炎症、促进角膜溃疡愈合等目的，在西药治疗中具有其独到的优势。(但本品久用可致眼银沉着症，故临床上应予注意，酌情使用)。 真菌性角膜溃疡属于祖国医学的“花翳白陷”和“凝脂翳”范畴。根据本病临床特征，中医学称为“湿翳”，多因植物性外伤后湿热入侵，或湿郁化热，湿热上乘，熏灼黑睛所致;治以清热化湿为主，随症加减;方中选用白术、苍术、苦参、栀子、黄芩清热燥湿;藿香、佩兰芳香化湿;茵陈、滑石清热利湿;银花、连翘清热解毒;大黄荡涤肠胃，导热下行 [4] 。若气阴不足者可加玄参、麦冬益气滋阴，增加抗病能力;炎症控制后，酌加蝉蜕、密蒙花等退翳明目药物以提高视力。中药煎服清热化湿辅以硝酸银局部应用抑菌、收敛等，从治愈率和疗程比较，治疗组优于对照组，表明中西医结合治疗具有相辅相成，协同增效作用，其见效快，且疗效明显，不易复发，优于其他单纯西药的疗效;对缩短疗程、提高治愈率、降低致盲率都有重要意义。

　　角膜是眼球最前面的一层透明的薄膜，经常暴露在空气里，接触病菌机会多。常因异物等外伤，角膜异物剔除后损伤以及沙眼及其并发症、内翻倒睫刺伤角膜，细菌、病毒或真菌乘机而入，引起感染而发生角膜溃疡。此外，如结核引起的变态反应、维生素A缺乏、面瘫及眼睑疤痕致眼睑闭合不良均可引起角膜溃疡。

　　得病初期，眼睛有明显的刺激症状，怕光、流泪、眼痛、角膜上出现灰白色小点或片状浸润;严重时上述症状更加明显，睁不开眼，眼痛难忍，视力减退。球结膜呈紫红色充血，越靠近角膜越严重，角膜表面可见灰白色坏死组织脱落，形成溃疡。如果细菌毒性强，合并慢性泪囊炎或全身抵抗力减低时，溃疡向四周或深层蔓延，形成前房积脓，甚至引起角膜穿孔，使视力遭到严重的损害。绿脓杆菌性角膜溃疡，常在1-2天内造成角膜穿孔，后果十分严重。而霉菌性角膜溃疡，开始症状较轻，溃疡面不规则，呈灰白色，前房常有积脓现象。

　　如果角膜溃疡得到及时治疗，溃疡可逐渐修复而愈合，但常结成疤痕，出现混浊。混浊有薄有厚，最薄的象天上的薄云，叫云翳;较深的溃疡治愈后留下一层象磨沙玻璃样的灰色白色斑，叫斑翳;最厚的叫白斑。由于溃疡穿孔而使虹膜脱出，粘在角膜上的叫角膜粘连性白斑。角膜疤痕对视力的影响与发生的部位有关，如疤痕在中央部位遮住了瞳孔时，即使很薄，也严重的影响视力。

　　得了角膜溃疡，必须及时治疗，以防疤痕形成，影响视力。首先应针对病因治疗，对泪囊炎、沙眼、内翻倒睫、角膜异物等应彻底治疗。眼滴抗生素眼药水，1-2小时滴1次，晚上涂眼膏，以减少角膜溃疡磨擦，促使溃疡早日愈合。溃疡严重时，需在球结膜下注射青、链霉素或其他抗生素。严重者全身用磺胺或注射抗生素。对较大而深的溃疡，可滴1%阿托品液，每日1次，包扎眼睛、减少磨擦，有利角膜上皮生长，又可减轻疼痛。溃疡进展期或病毒性角膜溃疡，禁用可的松眼药水。

(实习编辑：刘胜男)

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